هرنی(فتق کشاله ران)

 

مقدمه:هرنی یا فتق کشاله ران شایع‌ترین فتق‌ های جدار شکم در پسرها و دخترها می باشد، ودر این فتق در آن محتویات حفره شکم، از طریق کانال کشاله ران، وارد کیسه بیضه می‌شود.

اگر محتویات شکم وارد کیسه بیضه شود به آن هرنی اسکروتال ( کیسه بیضه‌ای ) گویند، در غیر این صورت ساک فتق محدود به کشاله ران و به آن هرنی اینگوئینال اطلاق می‌شود.

بیضه تمام پسران، در دوران جنینی در شکم و نزدیک کلیه ها قرار گرفته است، که در سه ماهه سوم و نزدیک تولد اکثر بیضه ها در محل نهایی خود یعنی اسکروتوم (کیسه بیضه ) قرار می گیرند.

قسمتی از پرده اطراف روده ها به نام پریتونئوم (Peritoneum) همراه بیضه به سمت کیسه های بیضه (اسکروتوم) برجسته می شود و در نهایت لایه ای محافظتی به نام تونیکا واژینالیس در اطراف بیضه ها درست می کند، که مانند غلافی بیضه را در بر گرفته است.

بین بیضه و حفره شکمی از طریق این کیسه، راهی وجود دارد که پروسس واژینال (Processus Vaginalis) نامیده می شود.

 پروسس واژینال قبل از تولد در تمامی جنین ها باز می باشد، که با نزول کامل بیضه ها معمولاً بسته می شود.

نکته اصلی اینکه در صورتیکه این مسیر بین حفره شکمی و بیضه ها باز بماند، یکی از موارد زیر اتفاق می افتد:

۱- در صورتیکه مسیر به اندازه ای گشاد باشد که روده، چادرینه (Omentum) و محتویات شکمی وارد آن شوند، فتق نامیده می شود (Indinect Inguinal Hernia).

 

۲- در صورتی که مسیر به اندازه ای باشد که فقط مایع درون شکمی بتواند وارد اطراف بیضه شود، هیدروسل نامیده می شود (Communicating Hydrocele).

 

۳- در صورتی که مسیر کمی باز باشد ولی مایع فقط در طول طناب بیضه برسد و وارد اطراف بیضه نشود، هیدروسل طناب بیضه (Cord Hydrocele) نامیده می شود.

 

 

نکته:

در بچه های نارس (Premature)، شانس فتق و هیدروسل بیشتر از بچه های رسیده (Mature) می باشد.

 

هرنی کشاله ران در ۵-۳% شیرخواران رسیده دیده‌ شده، اما ۳ برابر در شیرخواران نارس شایع‌تر است.

نسبت ابتلا در پسرها ۸ تا ۱۰ برابر بیشتر از دخترهاست . هرنی در سمت راست بیشتر دیده می‌شود.

حدود نیمی از موارد فتق‌های کشاله ران در سال اول حیات، به‌ویژه ۶ ماه اول، مشاهده می‌گردند. در ۱۰% بیماران سابقه خانوادگی مثبت دیده می‌شود.

 

اتیولوژی

ازنظر جنین‌شناسی، پروسسوس واژینالیس استطاله‌ای از پوشش حفره شکم است که به پشت بیضه در هنگام نزول آن از کانال کشاله ران می‌چسبد. در پسربچه‌ها ابتدا بیضه در داخل شکم است.

حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه‌ها با عبور از کانال کشاله ران(Inguinal Canal) ، به داخل کیسه بیضه مهاجرت می‌کنند. این کانال به‌صورت طبیعی، کمی پس از تولد بسته می‌شود. درصورتی‌که کانال کاملاً بسته نشود، هرنی یا هیدروسل؛ بسته به قطر کانال پدید می‌آید.

در دخترها کانال کشاله ران محل عبور رباط نگاه‌دارنده رحم است. تقریباً تمام موارد  هرنی کشاله ران در کودکان مادرزادی هستند. وقوع فتق کشاله ران در کودکان مبتلابه مشکلات ذیل بالاتر است:

• افزایش فشار داخل شکم
• بیضه نزول نکرده
• بیماری مادرزادی قلب
• فیبروز کیستیک
• بیماری‌های بافت همبند
• اکستروفی مثانه
• ابهام تناسلی
• اختلالات کروموزومی
• هیپوسپادیاس
• دررفتگی مادرزادی مفصل لگن
• میلومننگوسل

 

علائم بالینی و تشخیص

فتق می‌تواند در هر سنی دیده شود؛ ولی بیشترین انسیدانس را در شیرخواری و نیز اوایل کودکی دارد. کودکان مبتلا به هرنی کشاله ران با شرح‌حال توده یا تورم با یا بدون درد در کشاله ران، کیسه بیضه ، و یا لابیا؛ که به‌طور شایع متناوب است، مراجعه می‌کنند.

گاهی والدین درزمان تورم کشاله ران، با دوربین دیجیتال از آن عکس می‌گیرند که به تشخیص کمک می‌کند. هرنی کشاله ران در کودکان خردسال‌تر در زمان گریه کردن و زور زدن واضح‌تر می‌شود؛ ولی گریه کردن و زور زدن موجب پیدایش فتق نمی‌شوند.

هرنی در کودکان بزرگ‌تر اغلب در طول روز برجسته‌تر و شب‌هنگام یا در حالت دراز کشیده کوچک‌تر است. معمولاً هرنی فاقد درد است. گاهی فتق به داخل کیسه بیضه در پسرها، و لابیا خارجی ( بافت اطراف مدخل زنانه ) در دخترها گسترش می‌یابد.  در این حالت روده از ورای پوست لمس می‌شود.

فتق در این موارد به دو نوع “جا رونده ” (محتویات به‌راحتی به داخل شکم بازگردانده می‌شوند) و “غیرجارونده” تقسیم می‌شوند.

نوع غیرجارونده یک اورژانس تلقی می‌گردد. درواقع کودک مبتلابه هرنی با علائم ناشی از انسداد روده، ثانویه به گیرافتادگی روده در فتق، در موارد “غیرجارونده” مراجعه می‌نماید. گاهی فتق غیرجارونده به علت اثر فشاری بر روی طناب بیضه، موجب اختلال در خون‌رسانی بیضه میشود.  اختلال در خون‌رسانی بیضه در صورت تأخیر درمان موجب کوچک شدن بیضه خواهد شد.

 

فتق و گیرافتادگی احشای شکمی

بیش از دو سوم موارد گیرافتادگی روده در کودکان زیر یک سال رخ‌داده و پس از یک‌سالگی خطر آن به‌تدریج کاهش می‌یابد.

در موارد گیرافتادگی روده؛ کودک بی‌حال است، اشتها ندارد، درد در کشاله ران دارد، می‌تواند تهوع و استفراغ؛ تب و اتساع شکم نیز مشاهده گردد. در این حالت قسمت متورم کشاله ران قرمز و حساس بوده و با گریه اندازه آن تغییر نمی‌کند. در این حالت کودک باید فوراً به بیمارستان برده شود.

محتوای فتق کشاله ران معمولاً روده است، ولی ممکن است بیضه، تخمدان،  لوله رحمی، آپاندیس، مثانه نیز در آن دیده شود. 

سونوگرافی قادر به اندازه‌گیری قطر کانال کشاله ران است. چنانچه قطر کانال کشاله ران بیش از ۵-۴ میلی‌متر باشد؛ باز تلقی می‌گردد. این روش تشخیصی، بسیار به تجربه سونوگرافیست مرتبط است.

  

درمان

در موارد هرنی کشاله ران توصیه به ترمیم جراحی، در راستای پیشگیری از گیرافتادگی روده، در اولین فرصت می‌شود. فتق هرگز بدون جراحی برطرف نمی‌شود، و با گذشت زمان نیز بدتر می‌گردد.

اصرار بر افتراق صحیح فتق از هیدروسل بدین دلیل است که فتق را بایستی بلافاصله یا اندکی پس از تشخیص جراحی کرد، در حالی که هیدروسل  را می توان تا یک سالگی صبر کرد و احتمال بسته شدن خود به خود وجود دارد.

برخی جراحان تمایل به تعویق جراحی در نوزادان تا سن ۳ ماهگی دارند، تا خطر بیهوشی تقلیل یابد. در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل به تعویق می‌افتد.

احتمال گیرافتادگی روده در شیرخواران نارس و نوزادان بیشتر است. میزان موفقیت  عمل جراحی ۹۹% است.

مراقبت قبل از جراحی:

 در کودکان زیر یک سال، تا ۴ ساعت قبل از عمل شیر مادر و ۶ ساعت پیش از آن شیر خشک می‌توان داد. در کودکان بالای ۱۲ ماه، از ساعت ۱۲ شب به بعد غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر نباید استفاده شود. در تمامی کودکان تا ۲ ساعت قبل از جراحی می‌توان آب داد.

جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌پذیرد. بی‌حسی کودال و لوکال نیز به کنترل درد پس از جراحی کمک می‌کنند.

به هنگام جراحی برشی کوچک (۲-۱ سانتی‌متر) در کشاله ران ایجاد می‌شود، ساک فتق شناسایی‌شده و به‌آرامی از طناب بیضه جداشده و بسته می‌شود. جراحی فتق حدود پانزده تا بیست دقیقه به درازا می‌کشد. برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی، به علت اثرات بیهوشی عمومی، بی‌قرارند که جای نگرانی ندارد.

مراقبت پس از عمل:

در کودکان بزرگتر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی در ۶% موارد می‌تواند مشاهده شود، که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع می‌شود. رژیم غذایی به‌تدریج طی ۲۴ ساعت به سمت رژیم کامل می‌رود. در ۲۴ ساعت اول پس از عمل نباید حجم و نوع غذا سنگین باشد تا کودک اذیت نشود.

تورم کیسه بیضه پس از عمل در۵% موارد رخ‌داده و ممکن است هفته‌ها تداوم یابد.

جراحی سمت مقابل بدون علامت بالینی:

در رابطه با جراحی کشاله ران مقابل، درصورتی‌که فتق بالینی ندارد، اختلاف‌نظر است. اگر در سونوگرافی کانال سمت مقابل باز گزارش‌شده باشد، توصیه به جراحی هم‌زمان دو طرف می‌شود.

گیرافتادگی روده یک اورژانس جراحی است. 

اقدامات پس از جراحی:

آنتی‌بیوتیک می‌تواند در راستای پیشگیری از عفونت داده شود. شربت استامینوفن جهت کنترل درد، با دوز ۱۵-۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن کودک، هر ۴ تا ۶ ساعت تجویز می‌گردد.

اکثر کودکان صرفاً یک یا دو روز اول پس از عمل درد دارند. دو روز بعد از جراحی، پانسمان برداشته می‌شود. ممکن است گاز کمی خونی باشد که امری طبیعی است. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خون‌مردگی پدید آید که گذرا و طبیعی بوده و طی ۳ هفته تا ۳ ماه به‌تدریج برطرف می‌گردد.

 

 عوارض

احتمال عوارض بیهوشی در شیرخواران نارس و یا کوچک‌تر از ۳ ماهه بیشتر است.

در کل میزان عوارض ۸-۱٫۷% است. احتمال عود۴ - ۰.۵٪ است. احتمال عود هرنی در دستان جراح / ارولوژیست کودکان مجرب از جراح بزرگ‌سال کمتر است. احتمال عود هرنی در کودکان نارس بیشتر است و تا ۲۰% می‌رسد.

سایر عوامل مؤثر در عود  مشکل مزمن تنفسی، آب داخل شکم ( آسیت)، بیماری بافت همبند و دیالیز صفاقی می‌باشند.

این نکته حائز اهمیت است که یافتن واز دفران و اپیدیدیم در گزارش آسیب‌شناسی، الزاماً دال بر آسیب آن‌ها نیست، چراکه بقایای جنینی مولرین در ۶-۱% نمونه‌های جراحی ساک فتق دیده می‌شود.

در صورت بروز هیدروسل به دنبال عمل، معمولاً ۱۲-۶ ماه صبر می‌شود زیرا اکثراً خودبه‌خود برطرف می‌شوند. هیدروسل در ۵% موارد به دنبال عمل پدید می‌آید.

ساک فتق با ظرافت از طناب بیضه جدا شده است.

محل‌ ترمیم پوست فتق:

این عمل نیازمند ظرافت، دقت و تجربه است.

تصویر زیر مرحله بستن پروسس واژینالیس در بیمار فوق را نشان می دهد. همانگونه که ملاحظه می کنید، مایع در طول این مسیر دیده می شود.

هیدروسل

در غیاب هرنی کشاله ران، هیدروسل مرتبط را می‌توان تحت نظر قرار داد. بسیاری از موارد هیدروسل مرتبط تا سن ۲ سالگی برطرف می‌شود.

دیده شده است که هیدروسل مرتبط در ۸۹% موارد تا سن یک سالگی برطرف می‌شود. در صورت عدم برطرف شدن یا وجود فتق، توصیه به جراحی می‌شود. اما هیدروسل حجیم باید جراحی شود.

احتمال بروز هرنی سمت مقابل در آینده به دنبال ترمیم یک سمت، ۱۰-۶% است.