پیچ خوردگی بیضه

 

درد حاد اسکروتوم

درد حاد اسکروتوم (کیسه بیضه) یک اورژانس اورولوژی است که بیشتر از همه توسط تورشن (پیچ خوردگی) بیضه و آپاندیس آن (یک زائده متصل به بیضه) ایجاد می شود ‌

شایع ترین سن رویداد پیچش بیضه در زمان نوزادی و حوالی بلوغ است (محدوده سنی پیچش آپاندیس بیضه وسیع تر است).

سایر علل درد در ناحیه اسکروتوم :

 ۱. اپیدیدیمیت یا التهاب مجاری اپیدیدیم

  ۲. اپیدمیواورکیت(التهاب وتوروم بیضه)  

۳. اورکیت اوریون (عفونت بیضه در اثر ویروس اوریون) 

۴‌. هماتوم اسکروتوم 

۵. درد مربوط به آپاندیسیت با انتشار به ناحیه بیضه

۶. هرنی اینگوینال استرانگوله 

۷. بیماری سیستمیک مثل هنوخ

پیچ خوردگی بیضه

اتیوپاتوژنز:

در کسانی که اختلال در چسپیدن بیضه و اپیدیدیم به فاسیا و عضلات وجود دارد حرکت بیضه داخل اسکروتوم آزادانه است و بیضه میتواند حول محور اسپرماتیک کورد بچرخدکه باعث انسداد عروق کورد و ایسکمی میشود.

 

 

 

 

 

 

علائم بالینی

بیشتر در پسران نوجوان(اوایل بلوغ) تا سنین 25 سال دیده میشود.

درد شدید بیضه معمولا به صورت حاد و ناگهانی شروع میشود و میتواند به ربع تحتانی شکم همان سمت انتشار یابد و با تهوع و استفراغ همراه باشد(گاهی با آپاندیسیت اشتباه گرفته می شود)

وجود تب وسوزش ادرار و هماچوری به ضرر تشخیص آن است. در صورت وجود این علائم می بایست بیشتر به بیماری های عفونی اپیدیدیم و بیضه مشکوک شد.

 

ترتیب شیوع علائم:

1. تورم اسکرتوم (90%)
2. درد حاد (80% شایع ترین علت مراجعه ی بیماران)
3. تهوع و استفراغ
4. ناراحتی شکمی
5. لکوسیتوز
6. باکتریوری(وجود باکتری درادرار)
7. پیوری(چرک در ادرار)

 

تشخیص پیچ خوردگی حاد:

1. فقدان رفلکس کرماستر: تورشن را تایید میکند اما در صورتی که علائم بیمار به نفع تورشن باشد رفلکس کرماستر نرمال آن را رد نمیکند. این تست توسط پزشک معالج چک می شود بدین معنا که با تحریک قسمت داخلی کشاله ران بیضه ها به سمت بالا حرکت میکند.
2. تغییرموقعیت بیضه: بیشتر در پیچ خوردگی دیده میشود. قرار بیضه از حالت عمودی به صورت افقی و ثابت در می آید.
3.  نقطه آبی(blue dot sign): بیشتر در پیچش آپندیکس بیضه دیده میشود
4. تشدید درد در بالا بردن بیضه
5. U/A: مثبت بودن آنالیز ادرار به ضرر پیچ خوردگی است اما آن را رد نمیکند.
6. سونوگرافی داپلر: فقدان جریان خون شریانی و کاهش برداشت به نفع پیچ خوردگی است.
7. مشاهده جریان خون مداوم شریانی در سونوگرافی پیچ خوردگی را رد نمیکند.
8. سنتی گرافی وMRI ساب تراکشن با کنتراست در حساسیت و ویژگی با سونوگرافی قابل برابری هستند.

 

اپروچ به بیمار مشکوک به پیچ خوردگی حاد بیضه

وقتی شرح حال و تشخیص به نفع پیچ خوردگی باشد اقدامات رادیولوژیک لازم نیست چون باعث از دست دادن زمان طلایی میشود و باید مانور manual detortion انجام شود.

برای این منظور ابتدا بیضه را به طرف خارج چرخانده و همزمان به سمت پایین میکشیم

(مگر درد بیمار بیشتر شود یا مقاومت مشخصی احساس گردد)

• اگر عمل دتورشن موفقیت آمیز بود یعنی تمام علائم بلافاصله قطع و معاینه نرمال می شود عمل جراحی ارکیوپکسی بای لترال

• اگر عمل دتورشن موفقیت آمیز نبود انتقال اورژانسی  به اتاق عمل جهت آزادسازی و فیکساسیون هر دو بیضه(ارکیوپکسی)

پیچ خوردگی بیضه یک اورژانس اورولوژی بوده ونیاز به جراحی فوری دارد. از دست دادن زمان  باعث می شود که شانس حفظ بیضه کاهش یابد.

فاکتورهای مهم در تعیین حفظ بافت بیضه شامل:

مدت زمان شروع علائم و شدت تورشن است

زمان طلایی جهت انجام عمل جراحی و حفظ بافت بیضه 6ساعت است یعنی مداخله جراحی و باز کردن پیچش بیضه می بایست در طول ۶ ساعت از شروع درد انجام پذیرد.

انجام عمل جراحی در کمتر از 6ساعت باعث حفظ بافت وقدرت باروری میشود.

اما اگر بیش از 24ساعت از علائم گذشته باشد ومیزان تورشن بیشتر از 360درجه باشدد تقریبا درتمام موارد اتروفی شدید رخ میدهد.

در تمام بیماران با پیچ خوردگی بیضه که در طی24 ساعت از شروع علائم مراجعه کرده اند اکسپلور وجراحی اورژانس ضروری است اما اگر بعد از24 ساعت مراجعه کرده باشند احتمال حفظ بافت بیضه به میزان زیادی کاهش پیدا می کند ‌

در پیچ خوردگی طولانی و بیشتر از 24ساعت اینکه ارکیدکتومی کنیم یا بیضه را فیکس و حفظ کنیم مورد اختلاف است و جراح می بایست حین عمل تصمیم‌گیری مقتضی را اتخاذ نماید .

 

پیچش آپندیکس بیضه

در برخی موارد علائم پیچ خوردگی وجود دارد ولی پیچ خوردگی بیضه رخ نداده بلکه پیچ خوردگی آپندیکس بیضه ایجاد شده است.

در این موارد یک نقطه آبی رنگ در محل آپندیکس دیده میشود در این حالت سونو داپلر بیضه نرمال است .

درمان آن محافظه کارانه وبا NSAID است و نیاز به جراحی ندارداکسپلور جراحی درصورت شک بینابینی تشخیص و درد پایدار لازم است

 

پیچ خوردگی پری ناتال ( پیچ خوردگی بیضه در دوران جنینی):

پیچ خوردگی پری ناتال اکثرا داخل رحم روی میدهد. در یک چهارم موارد ممکن است در دوره نوزادی نیز رخ دهد. تا20% موارد دوطرفه است و غالبا اکستراواژینال است.

تظاهرات پیچ خوردگی داخل رحمی:

1. بیضه سفت (کوچک یا اندازه نرمال)
2. بافت بسیار اندک بیضه
3. علائم حاد اسکروتال

تظاهر پیچ خوردگی در یک ماه پس از تولد: علائم اسکروتال حاد

 اگر نوزاد علائم بالینی پیچ خوردگی داشت جراحی فوری ضروری است. از سونوگرافی داپلر هم میتوان کمک گرفت. هر دو بیضه باید اکسپلور شود چون خطر پیچ خوردگی سمت مقابل در آینده وجود دارد.

توصیه توصیه ما به همه والدین این است که در صورت وجود درد بیضه در کودکان خود سریعاً به پزشک معالج ارولوژیست مراجعه نموده تا زمان طلایی جراحی از دست نرود و بافت بیضه دچار آسیب و غیرقابل بازگشت  نشود.

گاهی اوقات کودکان به دلیل شرم و حیا از اظهار نظر درمورد درد بیضه خود خودداری می کنند.اگر کودکی اظهار داشت که درد در ناحیه تحتانی شکم خود دارد می‌بایست حتما از نظر وجود بیماری تورشن بیضه مورد معاینه قرار گیرد.